72時間ルールとメディケア

不正請求法の一環として詐欺を取り締まるために、政府はますます72時間ルールとメディケアを検討しています。この規則は、払い戻しの請求書を提出するときに誤って規則に違反する可能性があるため、病院の管理者にとって頭痛の種になる可能性があります。

72時間ルールとメディケア

72時間ルールは、Medicare Prospective Payment System（PPS）の一部です。この規則では、入院前72時間以内に行われる外来診断またはその他の医療サービスは、1つの請求書にまとめる必要があると規定されています。ルールの別の言い方をすれば、入院サービスから72時間以内に実行された外来サービスは、1つの請求と見なされ、個別に請求するのではなく、まとめて請求する必要があります。

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72時間ルールの対象となる診断サービスの例は次のとおりです。

• ラボ作業
• 放射線学
• 核医学
• CTスキャン
• 麻酔
• 心臓病学
• オステオパシーサービス
• ECG
• 見る

無関係の診断サービスが含まれています

72時間ルールのより紛らわしい側面の1つは、無関係の外来サービスを入院手術にバンドルできることです。

たとえば、患者が病院の外来センターに行き、脚にX線検査を行ったとします。彼女は脚に痛みを感じており、それを評価する必要があります。これは、他の請求とは別に、単独で請求されるように思われます。ただし、同じ患者が以前に予定されていた入院手術のために72時間以内に病院にチェックインした場合、脚のX線写真は手術と一緒に請求されます。手術は彼女の足にある必要さえありません。心臓外科など、まったく関係のない手順である可能性があります。このシナリオで重要なのは、X線が診断サービスであったということです。

その他のサービスは除外できます

「診断サービス」と「その他のサービス」の違いは、72時間ルールとメディケアがどのように機能するかを理解するための鍵です。 2つの違いを確認するために、別のシナリオを見てみましょう。上記と同じ患者は、足に関節炎があることを発見した後、翌日、理学療法セッションのために外来センターに戻ってきます。彼女の脚の理学療法は以前に予定されていた心臓手術とは無関係であるため、理学療法は心臓手術とは別に請求することができます。

ただし、この規則には例外があります。理学療法が72時間以内に行われた手術に関連している場合、理学療法は関連しているため、入院手術にバンドルされています。同じ患者を例にとると、手術を受けた下肢に治療が行われたため、彼女が緊急下肢手術を受けた場合、治療はバンドルされます。

記録の保存

請求書が適切に処理（および支払い）されることを確認するために、病院は適切な記録を保持する必要があります。これは、メディケアが各患者を診断関連グループ（DRG）に分類できるようにするためです。要件を満たすには、各医療費に次の情報を含める必要があります。

• 診断（患者が入院した主な理由）
• 合併症と併存症（二次診断）
• 実行された手順
• 患者の年齢
• 性別
• 退院処分（それは日常的でしたか、それとも患者は転院しましたか？）

コンプライアンスの維持

ご覧のとおり、メディケアを誤って二重請求するのは非常に簡単です。病院がこれを行っているのを見つけられた場合、彼らは大きな罰則の対象となります。法律の遵守を維持するために、一部の病院は、実際にバンドルされるべき個別の法案を見つけるのに役立つコンピューター支援監査技法（CAAT）に目を向けています。